临床诊疗观点

在临床诊疗中,本人一直坚持以下3点:

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目前看来,“机械精子”还只是初步的实验研究。所有的实验都是从细胞级别开始做起的,之后是动物实验,动物实验成功后才能进入人体实验,这其中包括很多环节,因此,要真正达到在临床应用估计还有很长的路要走。

禽霍乱是由禽多杀性巴氏杆菌引起的家禽及野生禽类的一种接触性传染病,主要危害较大日龄的禽类。该病传播快,致死率高,以腹泻,呼吸困难,常口含饲料甩头,拍翅抽搐、猝死为主要特征。发生禽霍乱时用抗生素治疗可取得一定治疗效果,但由于缺少正确的用药指导,常反复发生此病,造成较大经济损失。我们门诊部经过多年对该病的诊治,总结出较好的药物防治办法,近两年来先后进行了46场次防治实践,均很好地控制了疫情。现将做法报道如下:1.
流行情况1.1流行特点

在广西南宁、玉林、钦州等市的县、区,绝大多数的土饲养场建在果林或山林坡地上,地面圈养,饲养规模多为1000~10000只群·批,公司+农户的养殖多为5000-10000只僻·批,散户饲养稍少些,常至120日龄、重1.4千克出栏,阉鸡常为300~500只傅。由于土鸡饲养周期长且平地开放饲养,加上商品流通快、人员交往多,消毒、防疫工作不到位时极易暴发禽霍乱。禽霍乱一年四季均有发生,常见于天气变化大或多雨的冬、春两季。禽霍乱主要感染50日龄以上的大鸡,现有低龄化的趋势。发病鸡群经药物连续3~5天治疗后,大多数病情基本上得有效控制,但停药的第5~7天极易反复发生,复发时再用药易产生耐药性。1.2
临床症状

急性型:高热下痢,呼吸困难,拍翅抽搐,死亡快,出现病症几分钟至数个小时后死亡,多见于肥壮鸡;慢性型:精神不振,羽毛松乱,无食欲,消瘦,流鼻液,有时张口呼吸,跛行,病程稍长,肉鸡发病少见,阉鸡可见。1.3剖检变化
病死鸡常见口、食道含有饲料,心外膜、心冠脂肪出血。60%~70%剖检鸡肝稍肿、肝表面散布有许多针尖大小的灰白色坏死点或出血点,肠道尤其是十二指肠呈卡他性和出血性肠炎,肠内容物含有血液。慢性经过的病死鸡可见鼻腔和鼻窦内有多量粘性分泌物,关节肿大,切开有炎性渗出物。2.
诊断

依据典型的临床症状和病理剖检变化做出初步诊断,确诊则需要进行病菌分离和鉴定。我们实验室诊断禽霍乱的方法如下2.1镜检取病鸡、刚死鸡的血涂片、肝触片,固定,革兰氏染色为阴性,瑞氏染色后镜检可见两极浓染、似椭圆形的短小杆菌。2.2细菌的分离
无菌操作取刚死鸡的心血、肝脏划线接种血液琼脂平板,37℃恒温培养24小时。血平板上可见圆形、边缘整齐、光滑湿润的灰白色小菌落,菌落周围不溶血。涂片革兰氏染色为阴性小杆菌。麦康凯平板上该菌不能生长。2.3生化特性的测定
分离菌纯培养物在微量生化反应管的试验结果如下:靛基质、V—P试验、葡萄糖。临床诊疗观点。2.4
动物致病试验

取病死鸡的肝、脾脏组织研磨,按1:5加灭菌生理盐水稀释制成乳剂,皮下注射接种4只小白鼠,0。2毫升/只,同时用灭菌生理盐水同法、同剂量接种对照组2只。结果:试验组小白鼠在18~48小时内全部死亡,并从中能分离到与自然病例中一致的病菌,对照组小白鼠饲养均健活。3.
治疗与预防3.1药物治疗
药敏试验快速方法:取刚死鸡的肝组织涂布于血液琼脂平板上,均匀放置药物纸片,38℃恒温6~8小时,观察初步结果;常规方法:取纯培养菌涂布于血液琼脂平板上,均匀放置药物纸片,37℃恒温24小时,观察结果。常用药物药敏试验结果表明,抗菌药物的敏感性随各个地区、时间不同略有差异,与用药习惯有关。常用的治疗药物有氟哌酸、盐酸环丙沙星、恩诺沙星、左氧氟沙星(100mg/kg全天饮水,lkg体重以上鸡按25mg/kg肌注一次,小鸡禁注)。链霉素(5~20万单位/只·天,一次肌注,连用3~4天),丁胺卡那霉素(150mg/kg全天饮水,20~40mg/kg肌注一次),阿莫西林,氟苯尼考、甲砜霉素(200mg/kg全天饮水,20-40mg/kg肌注一次),壮观霉素、林可霉素、庆大霉素、痢菌净、磺胺类药物等。依据试验结果,选用高敏药物进行治疗,疗效可靠,往往用药的第二天停止死鸡。用药方法经过多年对禽霍乱的诊治经验
总结出的方法是,在操作人员足时,选用高敏药物对死亡多的鸡群逐一足量肌注一次,同时选用高敏药物按治疗量全群投药,连续3~4天,停药3~5天,再用预防量连喂5~4天,用药时间共8天;用药同期,选用合格的消毒药对整个鸡场带鸡喷雾彻底消毒,一次/天,连用5~7天后改为3天一次,同法同量继续消毒5次。近两年来,我们先后进行了46场次防治实践,均能控制禽霍乱的复发。3.2预防药物预防:投药预防主要用于发病鸡群经药物治疗后控制该病的复发,其它时段的意义不大。消毒药对开放饲养鸡群的场地、鸡舍、料桶、饮水等消毒,可大大地减少该病的发生或复发。中药在控制禽霍乱复发时也能发挥较大的作用,但在治疗时常借助西药】,中药的许多使用不便也限制其应用。免疫接种预防:可用禽霍乱弱毒菌苗或灭活苗肌注接种,由于多杀性巴氏杆菌的血清型较多,市场上出售的禽出败疫苗对各鸡场的免疫效果差异较大。李锦全等采集疫场病死鸡有典型病变的肝、脾组织做成禽霍乱组织灭活苗,经菌检和安检合格后,肌注免疫接种通常一周后也能较好地控制疫情,这也是控制禽霍乱复发的一种方法。4.
体会和小结4.1防治措施

发病鸡群的药物治疗和预防剂量要足(由于有些药物使用时间较长,现鸡场用药较复杂,我们推荐的剂量有所加大),时间要够。选用高敏抗菌药物,适时轮换用药,减少耐药性,也可组方联合用药,发挥药物的抗菌协同性。鸡场要定期消毒,消毒要彻底。及时隔离和淘汰病残鸡,无害处理死鸡。有疫情时,在饲养期间减少人员交往。4.2菌苗的使用
禽多杀性巴氏杆菌有多个血清型,各型之间交叉免疫低,商品菌苗的血清型与疫区流行病原的血清型不一致常导致免疫失败,再加上菌苗肌注鸡群应激较大,现肉鸡场较少使用。发生疫情时,可采用本地、本场的自家组织灭活苗紧急肌注免疫接种,同时补喂3天的抗应激剂。4.3各项工作的关联性
临床诊病及实践用药的经验积累非常重要,丰富的临床经验在实际生产中往往能在最短时间内、用较低的成本治愈疾病并迅速控制疫情。实验室试验为疫病的控制提供准确的科学依据。数据资料的分类、统计分析、归档为疫情的发生、流行及分布情况提供重要的数据,为今后疫情的防控提供对策。

1、紧急接种:现在的疾病好多可以紧急接种,所以本人一直遵循允许紧急接种的,坚决使用疫苗接种,用药为辅,这里不违背疫苗当药使的观点。

猪副嗜血杆菌病病原为副猪嗜血杆菌(Haemophilus
parasuis,Hps),本病主要危害仔猪和育肥猪,病猪表现呼吸困难,咳嗽,消瘦,可发生纤维素性浆膜炎和脑膜炎。目前该病在我国呈散发性流行,给我国养猪业带来了严重的经济损失。该病的诊断主要是临床诊断和实验室诊断,临床中可通过病猪的临床症状和剖检病理变化做出初步诊断。实验室诊断主要进行细菌的分离鉴定和分子生物学试验等。根据临床、实验室诊断做出综合诊断结果后,为了有效控制疫情,常通过药敏试验确定高敏药物用于治疗。2015年10月,某规模养猪场的新生仔猪突然发病,通过一系列临床、实验室诊断,最终确定该猪场发生了副猪嗜血杆菌感染。

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2、混感疾病:原发性疾病重点治疗,继发性疾病忽略。这里要求大量的临床经验来支持

01临床诊断

公牛、机械精子、宫颈癌原本风马牛不相及的名词,在去年年末,被联系到一起。

3、药物选择:药敏试验常做,只选高敏药物,不选最贵。临床上好多被忽略的常规抗生素往往会是高敏药物

1.1 临床症状

据《美国癌症学会纳米快报》报道,一种新型化疗药物释放系统能够对精子装配有效药物,从内部攻击宫颈癌。该研究报告称可以消除接近90%的宫颈癌细胞。据介绍,莱布尼兹固态和材料研究所研究人员先将公牛精子细胞浸入阿霉素液,之后将这些精子细胞放入一个包含微型宫颈肿瘤的实验器皿中。同时,这些精子细胞将配备“铁帽”,有助于磁化引导它们进入肿瘤细胞。一旦精子细胞抵达目的地,“铁帽”将打开让精子进入肿瘤细胞,从内部摧毁它们。

发病猪食欲减退,体温升高,精神沉郁,呼吸困难,心跳加快,皮肤发绀,行走困难,跛行,最后因极度消瘦而死亡。

实验表明,这种“机械精子”能够在3天之内杀死87%的肿瘤细胞。

1.2 病理变化

据报道,这项治疗方案仍需进一步展开研究,并考虑申请获得美国食品药品管理局的审批。不过,初步研究结果显然已为未来的宫颈癌患者带来了新的希望。

剖检可见全身淋巴结肿大,发生胸膜炎,腹膜炎,心包积液,心包膜增厚,心肌表面大量纤维素渗出,外膜与心脏粘连,发生
“绒毛心”,肺脏肿胀出血,脾肿大,有坏死。

体外实验 离临床应用还有点远

02实验室诊断

“这是一个非常新颖的想法,但从新闻上看,目前还只处于初步的体外实验研究阶段。”北京大学肿瘤医院妇科肿瘤科副主任医师高敏在接受科技日报记者采访时表示,因为没有读到论文原文,并不了解是否还存在其他实验行为,所以,只能就新闻报道进行解读。

2.1 细菌分离培养

针对报道中的一些实验步骤,高敏表示了一定的疑惑:我们知道化学药物对肿瘤细胞具有很强的杀伤力,对健康细胞作用更强,而精子本身就是细胞,将精子放入化疗药物中是否会被毒死?不知在实验中采用了什么措施才能保证精子在化学药中不被杀死而保持活性。

取病死猪的心脏等组织病料划线接种TSA平板,37℃培养48h,可见TSA平板上长出大小均一,无色透明,边缘整齐的小菌落。

“从报道看,直接将‘铁帽’放到含有宫颈肿瘤细胞的液体当中,只是体外细胞实验。”高敏再次表示,由于没有看到原文,所以不知道此液体中除了有宫颈癌细胞外,是否还有其他的正常细胞或其他类型细胞的存在。如果实验液中既有宫颈癌细胞,也有其他的正常细胞,在此情况下,配备有“铁帽”的精子还能够直接进入到肿瘤细胞里,那是非常了得的。“只是目前并不清楚这些‘机械精子’是如何识别细胞的。目前也无法探究到实验是在什么状态下完成的。”

2.2 形态特征

高敏认为,此实验或可能采取了纳米技术和一些相关的新技术,但目前看来也只是初步的实验研究。因为,所有的实验都是从细胞级别开始做起,之后是动物实验,动物实验成功后才能进入人体实验,这其中包括很多环节,因此,要真正达到在临床应用估计还有很长的路要走。

将分离菌株涂片、革兰氏染色、镜检,可见看到革兰氏染色阴性小杆菌。

高发癌症 手术治疗是首选方案

2.3 致病性试验

宫颈癌是中国女性中的第二大高发癌症,仅次于乳腺癌,全球每年约有53万宫颈癌新发病例,其中我国每年新确诊患者就有13.2万人。统计显示,宫颈癌平均发病年龄是51岁,但主要好发于30—39岁和60—69岁两个年龄段,近年来有资料表明,其发病有年轻化趋势,临床上甚至有20岁左右的女性罹患宫颈癌。

将分离培养的菌液10倍系列稀释,将其稀释至1010CFU/mL后,接种至5只小白鼠,0.5mL/只,同时取5只小白鼠接种培养基作为对照。接种分离菌株的小白鼠2d内全部死亡,而对照组无发病和死亡。提示,该分离菌株具有很强的致病性。

宫颈癌的治疗,需要根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等,综合考虑制定适当的个体化治疗方案。一般采用以手术治疗和放疗为主,化疗为辅助的治疗方法。

03综合诊断

“年轻的早期宫颈癌患者应首选手术治疗。”高敏表示,因为手术可以最大限度地保留卵巢的功能,从而保证今后的生活质量。高敏解释说,宫颈癌的手术治疗原则上适用于早期患者,即原位癌、Ⅰ期及ⅡA期患者,高于ⅡA期者手术治疗的效果不佳,应首选放射治疗。

根据发病猪的临床症状、病理剖检和实验室细菌分离鉴定结果综合诊断为该病猪感染了副猪嗜血杆菌,下一步需考虑进行药敏试验,指导临床用药。

手术目的一是进行手术、病理分期,确定病变的范围及与预后相关的重要因素;二是切除癌变的子宫及其他可能存在的转移病灶。对于肉眼可见的小体积肿瘤患者来说,根治性子宫切除术仍是标准治疗。放射治疗适用于各期浸润型子宫颈癌,高龄及不宜手术的早期癌及原位癌亦可行放射治疗,而对于高危复发风险患者,推荐术后行同步放化疗。

04药敏试验

高敏指出,综合、规范、个体化治疗方案是目前国际上治疗癌症的根本原则,简而言之——治疗癌症“没有最佳手段,只有最佳方案”。宫颈癌患者一旦确诊,就应拟订最恰当的治疗方案。宫颈癌的手术治疗方法的拟订与患者的年龄、一般情况、病灶的范围、有无并发症存在等有关。因此,在治疗前必须对患者进行全身检查,并结合各种脏器及系统功能检查结果考虑和制定治疗方案。

选取庆大霉素、青霉素、链霉素、新霉素、红霉素、土霉素、氯霉素、氨苄西林、环丙沙星、氟苯尼考10种抗生素做药敏试验,根据抑菌环大小判定高敏药物为红霉素、庆大霉素和氟苯尼考。

定期筛查 “红颜杀手”其实可防治

05防治措施

尽管目前宫颈癌治疗手段比较成熟,但是预防永远大于治疗。宫颈癌是目前唯一一个可以找到发病原因且可防可治的癌症,并且已有成熟的早期筛查方法。然而,令人遗憾的是,女性对宫颈癌的认识依然不足,令这一“红颜杀手”猖獗肆虐。随着医学的不断进步,宫颈癌的早期发现成为可能,特别是近年来宫颈细胞学检查检查在临床上的广泛应用和推广,使宫颈癌和癌前病变的发现成为可能。

防治猪副嗜血杆菌病要采取综合性的防治措施,主要包括隔离饲养、药物治疗和加强饲养管理与环境卫生,具体措施如下:

人乳头状病毒感染是宫颈癌的主要危险因素。事实上,70%—80%的女性在一生中都曾感染过HPV,绝大多数通过自身的免疫力,在感染后的1—2年内自行清除。“可以说没有HPV感染,就不会发生宫颈癌。”但高敏也表示,并不是说感染了HPV就一定会得宫颈癌。

5.1隔离饲养

“单纯HPV感染没有任何症状,一旦有了症状就意味着已经发展成了肿瘤。”高敏进一步解释到,宫颈癌是一个缓慢的发展过程。从HPV感染到最后宫颈浸润癌一般需要10年左右的时间,其中一部分低级病变还会逆转或自然消失。“在这个漫长的演变过程中,任何一个时间里做一次妇科筛查,90%以上的宫颈癌可被预防,扼杀在‘癌前病变’阶段,把危害降到最低。”

猪副嗜血杆菌病一年四季都可发生,病猪和带菌猪是主要的传播来源,猪群中一旦有猪感染要及时隔离,病死猪做无害化处理,猪舍、器具等全面彻底消毒,杜绝病原菌传播和扩散。

高敏表示,只要有性生活的女性均有可能得宫颈癌,根据患者的年龄分布规律,建议从21岁一直到70岁都进行宫颈癌筛查,或从有性生活三年后开始筛查。“21岁做TCT单纯筛查,如果连续三年正常,以后可每三五年再复查一次;而30岁以上和高危女性人群,因为可持续性感染,则需要做HPV和TCT联合筛查,若TCT未发现癌前病变,可以等半年再查一次高危型HPV,或每年筛查一次;如果TCT和HPV都正常,可每隔5年检查一次,直到70岁。”

5.2 药物治疗

另外,接种宫颈癌疫苗对于女性来说是一个福音。“预防宫颈癌首选疫苗。”高敏解释说,对于中国女性而言,宫颈癌中的16型和18型是主要致癌因素,而目前的疫苗均可针对这两种亚型。如果从现在开始,未发生性行为的女性接种HPV疫苗,若干年后,我国宫颈癌的发病率将会大幅度下降。另外,高敏还透露,“国外不仅是女性要接种宫颈癌疫苗,就连男性也建议接种疫苗。”但高敏也指出:“虽然有了宫颈癌疫苗,但并非一劳永逸。”因为HPV疫苗目前存在一定的局限性,所以,接种HPV疫苗后,依然需要定期进行宫颈癌筛查。

根据药敏试验结果选择庆大霉素和氟苯尼考作为治疗药物,肌肉注射庆大霉素10mg/(kg·bw),1次/d,连用5d。在饮水中添加氟苯尼考,水中添加100mg/L,连用7d。疫情很快得到控制,病猪逐渐好转。

5.3 加强饲养管理与环境卫生

做好饲养场的环境消毒,避免饲料、饮水和用具交叉污染,保持猪舍通风,饲养密度不能过大,保证饲料质量,严禁饲喂霉变饲料,保证饲料中营养物质含量。

06讨论

猪副嗜血杆菌病是危害养猪业的重要细菌性传染病,该病的病原副猪嗜血杆菌是猪上呼吸道的常在条件性致病菌,任何应激因素都可能诱发本病,所以该病的防治应以预防为主。可以用副猪嗜血杆菌多价灭活苗进行疫苗免疫接种,一般通过给临产母猪免疫可以使仔猪获得母源抗体。猪繁殖与呼吸综合症病毒,猪圆环病毒等免疫抑制病的存在往往干扰疫苗的免疫效果,且在环境条件恶劣和应激的条件下刺激机体发病,诱发混合感染,增加疾病的危害。对于猪副嗜血杆菌病的诊断,通过细菌的分离、培养、鉴定是比较确切的诊断方法。一般通过临床症状初步判定,再经过细菌的分离培养、鉴定就可以做出最后的诊断。

猪副嗜血杆菌病主要感染仔猪和育肥猪,该病的发生和流行与环境卫生和日常饲养管理有很大关系,环境卫生差、饲养密度大等都可以成为暴发该病的诱因。故迫切需要加强猪场的与环境卫生和饲养管理,采取科学的畜牧制度如“全进全出制”,不同年龄段的猪最好分开饲养,不同用途的猪也要分开饲养,避免该病的发生。猪群一旦发病后,应立即实行隔离饲养、环境消毒、药物治疗等综合防控措施,通过药敏试验筛选出高敏药物治疗,及时补液,防止病猪脱水导致死亡。

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